Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Busser en Schoumakers – Rotterdam
Kastanjeplein 4b 3053 CD Rotterdam Tel:010 - 418 08 80

Inschrijfformulier

Heeft u het inschrijfformulier ingevuld in de periode tussen 22 mei 2021 en 4 juni 2021, dan is het mogelijk dat wegens een onvoorziene update van onze website uw inschrijving niet goed is doorgekomen. Zou u zo vriendelijk willen zijn het onderstaande formulier nogmaals in te vullen? Excuses voor het ongemak.

 

 

Onze praktijk is open voor mensen uit de wijk Schiebroek, Hillegersberg en Park Zestienhoven. Wij houden een reisafstand voor visites van 10 minuten aan, dit om iedereen in geval van nood goede zorg te kunnen geven.

Komt u als nieuwe patiënt in de praktijk, dan heten wij u van harte welkom.

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk over alle medische gegevens van voorgaande jaren te beschikken. Vraag uw oude huisarts daarom uw medisch dossier aan ons toe te sturen en u als patiënt daar uit te schrijven.

Het is wettelijk verplicht dat u zich bij inschrijving in de praktijk legitimeert. Daartoe vragen wij u een kopie van het identiteitsbewijs van u en uw eventuele gezinsleden.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord